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（近期2寸正面(miàn)免冠白底彩色照片）

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持 證 期 間 作 業 經(jīng) 曆

從     年  月至今在                                 ，從事(shì)本項目相關工作                    

複 審 資 料

□《特種(zhǒng)設備安全管理和作業人員證》（原件）

自 我 承 諾

持證期間是否發(fā)生過(guò)違章作業行爲和責任事(shì)故：   □ 未發(fā)生過(guò)    □ 發(fā)生過(guò)

複審快開(kāi)門式壓力容器操作項目的申請人是否具有實際快開(kāi)門容器操作經(jīng)驗：

                                             □ 是          □ 否

     本人聲明：以上填寫信息及所提交的資料均合法、真實、有效，并承諾對(duì)填寫的内容負責。

               申請人（簽字）：                    年   月   日