姓   名

性别

文化程度

貼一寸

彩照處

申報工種(zhǒng)

本工種(zhǒng)

工齡

身份

證号

工作單位

聯系電話

既

往

病

史

有下列疾病或生理缺陷者不得從事(shì)建築施工特種(zhǒng)作業

醫師簽字

器質性心髒病、高血壓、貧血、精神病、眩暈症、恐高症、美尼爾氏症、癫痫、重症神經(jīng)官能(néng)症、腦外傷後(hòu)遺症、慢性骨髓炎、傳染性疾病、突發(fā)性暈厥、肢體殘疾、功能(néng)受限者。

視

力

左

裸視

矯正

聽力

左         右

右

裸視

矯正

辨色

彩色圖案及編碼

單色識别

身高

      厘米

血壓

内髒

神經(jīng)系統

心肺透視

心電圖檢查

體檢結論

（記錄附後(hòu)）

□合格      □不合格

負責醫師簽字

體檢單位(蓋章)

年   月   日