姓  名

性  别

年  齡

照片

（一寸）

證件名稱

證件号碼

出生日期

健康狀況

學(xué)  曆

工作單位

聯系電話（手機）

特種(zhǒng)作業操作資格申請種(zhǒng)類

初學(xué)申請

申請作業類别

申請作業項目

複審或延期複審申請　

申請作業類别

電工作業

申請作業項目

高壓電工作業

初次領證日期

上次複審日期

證件編号

本人是否委托北京市安全生産考試中心集中辦理操作資格代理申請：是□    否□

本人保證所填寫信息和提供材料均真實有效，無任何虛假申報情況。如不屬實，本人願意承擔由此帶來的一切法律後(hòu)果。

申請人簽字：                       年    月    日